Senin, 21 Oktober 2013
obat herbal untuk batuk
Askep Gangguan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit
Askep Gangguan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit
1. Pengkajian
a.
Identitas:
Nama, Umur. Jenis kelamin, Alamat
b.
Riwayat Kesehatan
-
Riwayat Kesehatan Dahulu
·
Apakah klien pernah menderita penyakit yang
berhubungan dengan penyakit yang dideritanya sekarang seperti : klien menderita
kanker sehingga harus mengkonsumsi obat-obatan anti kanker.
·
Apakah ada riwayat gangguan keseimbangan cairan
dan elektrolit sebelumnya.
-
Riwayat Kesehatan Sekarang
·
Kelelahan, kelemahan
·
Nyeri kram abdomen
·
Anoreksia, mual, muntah, rasa haus.
·
Diare / Konstipasi
·
Kesemutan pada ekstremitas
·
Ansietas, gelisah
·
Sakit kepala
·
Kulit kemerahan / demam
-
Riwayat Kesehatan Keluarga
·
Apakah ada anggota keluarga klien yang menderita
gangguan yang sama dengan klien.
c.
Pemeriksaan fisik
Kempis pada kekurangan cairan
a)
Anamnesis
·
Berat badan turun
·
Sakit kepala, pusing
·
Mata cekung, konjungtiva kering
·
Membran mukosa kering bibir pecah-pecah
b)
Sirkulasi
·
Nadi cepat tapi lemah
·
Kolaps vena
·
Hipotensi
·
Pengisian kapiler menurun
c)
Pernapasan
·
Frekuensi nafas cepat dan dangkal
d)
Neurosensori
·
Letargi
·
Kesemutan ekstremitas
e)
Sistem Gastrotestinal
·
Abdomen cekung
·
Muntah
·
Hiperperistaltik disertai diare
f)
Sistem ginjal
·
Oliguria
·
Berat jenis urinI
g)
Kulit
·
Kulit dan membrane mukosa kering
·
Turgor kulit tidak elastis, kulit dingin dan
lembab
·
Suhu tubuh menurun
·
Kulit kemerahan
h)
Eliminasi
·
Konstipasi / diare, kram abdomen.
2.
Kelebihan volume cairan
a.
Anamnesis
·
Berat badan naik
·
Penglihatan kabur, udema periorbital, papiledema
b.
Sirkulasi
·
Vena leher distensi
·
Edema
·
Denyut nadi kuat
·
Hipertensi
·
Peningkatan tekanan vena
c.
Pernafasan
·
Suara krekels diparu-paru
·
Dipsnea
d.
Ginjal
·
Diaresis
e.
Eliminasi
·
Penurunan haluaran urin
f.
Neurosensori
·
Perubahan tingkat kesadaran (bingung)
Pemeriksaan fisik elektrolit
a.
Hiponatremia
·
Aktifitas: malaise, kelemahan, pingsan
·
Neurosensori : sakit kepala, penglihatan kabur,
vertigo, kedutan otot
·
Sirkulasi : Hipotensi, penurunan nadi perifer
·
Eliminasi : Kram abdomen, diare
·
Pernafasan : Takipnea
b.
Hipernatremia
·
Aktifitas kelemahan
·
Sirkulasi : Hipotensi postural, takikardi
·
Eliminasi : Haluaran urin menurun
·
Neurosensori : Peka rangsangan, letargi
·
Kulit : kering dan kemerahan
c.
Hipokalemia
·
Aktifitas : kelemahan umum, kelelahan
·
Sirkulasi : Hipotensi, nadi lemah dan tidak
teratur, disritmia
·
Eliminasi : Nokturia.
·
Pernafasan : Pernafasan dangkal, apnea, sianosis
·
Neurosensori : Parestesia, mengantuk
d.
Hiperkelemia
·
Aktifitas : Kelemahan otot
·
Sirkulasi : Nadi tidak teratur dan lambat,
hipotensi
·
Eliminasi : kram abdomen,diare
·
Neurosensori : Parestesia
e.
Hipokalsemia
·
Sirkulasi : Hipotensi, nadi lemah dan tidak
teratur
·
Eliminasi : Diare, nyeri abdomen
·
Neurosensori : Parestesia, baal dan kesemutan,
Ansietas.
·
Pernafasan : dangkal
f.
Hiperkalsemia
·
Aktifitas : Malaise, kelelahan dan kelemahan
·
Sirkulasi : Hipertensi, disritmia
·
Eliminasi : konstipasi / diare, nokturia, poliuria
·
Neurosensori : Sakit kepala, penurunan
kesadaran.
g.
Hipomagnesemia
·
Aktifitas : kelemahan
·
Sirkulasi : Takikardia, disritmia, hipotensi
·
Neunsensori : Parestesia, Nistagmus.
h.
Hipermagnesemia
·
Aktifitas : Kelemahan
·
Sirkulasi : Hipotensi, Nadi lemah dan tidak
teratur
·
Neunosensori : Kulit kemerahan, berkeringat
penurunan tingkat kesadaran
·
Pernafasan : Hipoventilasi
Pemeriksaan
diagnostic cairan :
Hipovolemia : - Berat jenis urin meningkat > 1,025
- Peningkatan Ht >
50%, Hb naik, SDM meningkat.
- Peningkatan BUN >
25mg / 100ml, CR meningkat
- Natrium Urine menurun
- Glukosa serum normal /
meningkat
- Protein serum
meningkat
Hipervolemia: - Penurunan, BUN <10mg / 100ml
- Hb / Ht dam SDM
menurun
- Natrium Urine rendah
- Albumin menurun
- BJ Urine
- Tanda kongesti pada
dada
Elektrolit
K (-) an : -
Terjadi penurunan natrium, kalium, kalsium, magnesium dan klorida
- BJ urin menurun
- Osmolalitas rendah
- Pada EKG, interval Q-T
memanjang
K (+) an : -
Peningkatan Natrium, klorida, kalium, mangnesium dan kalsium
- Osmolalitas serum
rendah
II Diagnosa Keperawatan
1.
Resiko tinggi kekurangan cairan b/d kegagalan mekanisme
pengaturan.
2.
Kerusakan integritas jaringan b/d edema
3.
Intoleransi aktifitas b/d kelemahan
4.
Perubahan pertukaran gas b/d
5.
Penurunan curah Jantung b/d ketidak seimbangan
elektrolit
Dx 1: Resiko
kekurangan volume cairan b/d kegagalan mekanisme pengaturan
Intervensi
|
Rasional
|
-
Pantau TTV dan CVP
-
Pantau masukan dan haluaran urine
-
Timbang berat badan setiap hari dan bandingkan dengan
keseimbangan cairan 24 jam.
-
Kaji tingkat kesadaran / respons neuromuscular
-
Berikan perawatan kulit dan mulut
-
Berikan kewaspadaan keamanan sesuai indikasi.
-
Ubah posisi seirng masase kulit dan lindungi tonjolan
tulang
-
Selidiki keuhan nyeri dada tiba-tiba
-
Pantau peningkatan TD tiba-tiba / nyata.
Kolaborasi
-
Kaji identifikasi (pengobatan penyebab dasar)
-
Pantau pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi :
elektrolit, glukosa, pH/PCO2M pemeriksaan koagulasi berikan larutan IV sesuai
indikasi:
·
Larutan isotonic
·
Darah lengkap
·
Natrium bikarbonat
|
-
Takikardia tergantung pada derajat kekurangan cairan
pengukuran CVP untuk penentuan derajat kekurangan carian dan respons terhadap
terapi penggantian.
-
Kebutuhan penggantian cairan di dasarkan pada
perbaikan kekurangan dan kehilangan terus menerus.
-
Perubahan dalam berat badan tidak secara akurat
mempengaruhi volume intravaskuler.
-
Penurunan fungsi serebral dengan sering mengakibatkan
perubahan mental
-
Vasokontriksi dan penurunan intraseluler menyebabkan
penurunan elastisitas.
-
Perubahan proses pikir memerlukan tindakan
perlindungan untuk mencegah cidera.
-
Jaringan rentan terhadap kerusakan karena
vasokontriksi dan peningkatan kerapuhan seluler.
-
Hemokonsentrasi dan peningkatan agregasi trombosit
dapat mengakibatkan pembentukan emboli sistemik.
-
Perbaikan kekurangan darah terlalu cepat dapat
menurunkan sistem kardiopulmonal.
-
Rujuk pada daftar factor predisposisi pemberal
-
Tergantung pada kesempatan kehilangan cairan, ketidak
seimbangan elektrolit / metabolic mungkin memerlukan perbaikan
·
Memberikan perbaikan sirkulasi
·
Kekurangan darah aktif
·
Memperbaiki asidosis berat
|
Dx 2 : Kerusakan
integritas jaringan b/d edema
Intervensi
|
Rasional
|
Mandiri
·
Identifikasi pasien berisiko terhadap
hipernatremia dan kemungkinan penyebab misalnya : kekurangan air, kelebihan
natrium
·
Kaji adanya lokasi pembentuk edema
·
Berikan perawatan kulit dan perubahan posisi
sering
·
Anjurkan menghindari makanan tinggi natrium
·
Kaji tingkat kesadaran dan kekuatan muscular
Kolaborasi
Tingkat Carian
poliv
·
Nacl 0,9%
|
·
Temukan dan intervesi dini mencegah komplikasi
serius
·
Edema mungkin umumatau lokal pada area depend.
·
Mempertahanakn integritas kulit, menurunkan
tekanan dan friksi pada jaringan edema.
·
Menurunkan risiko komplikasi akibat natrium
·
Kekurangan air rehidrasi cepat dapat menyebabkan
edema serebral
·
Reduksi cepat natrium serum dengan disertai
penurunan osmolalitas serum dapat menyebabkan edema
|
Dx. 3 Penurunan
curah Jantung b/d ketidak seimbangan elektrolit
Intervensi
|
Rasional
|
Mandiri
·
Pantau TTV dan CVP
·
Auskultasi paru dan bunyi jantung
·
Perhatian adanya distensi vena leher atua
perifer
·
Pantau Kec infuse dan cairan parental secara
ketat
·
Tingkatkan tirah baring jadwalkan perawatan
untuk memberikan periode istirahat sering
|
·
Takikardia dan hipertensi – manifestasi umum
·
Buyi nafas adventisius dan bunyi jantung
ekstra (s3)
·
Tanda dekompensasi jantung / GJK
·
Bolus carian tiba-tiba lavid menimbulkan kelebihan
beban volume cairan atau resiko terhadap dekompensasi jantung.
·
Keterbatasan cadangan jantung mengakibatkan
kelelahan / intoleransi aktivitas.
|
Referensi:
1.
Brunner dan Sudart, 2001. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta
: EGC
2.
Noengeos, Marilyme, 1999. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta
: EGC
3.
Potter, Patricia A. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan. Jakarta : EGC
Langganan:
Postingan (Atom)